Em julgamento finalizado nesta
quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido
pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas
a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou
parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem
procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação
médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos
técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Por maioria de votos, a seção definiu
as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em
saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da
ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e
seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de
cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de
procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico
ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional,
a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde
que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de
órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde,
incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar.
Com base nas balizas estabelecidas no
julgamento, a Segunda Seção entendeu, no EREsp 1.886.929, que o plano de saúde
é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com
diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, que a operadora deve
cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a
ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do
rol de saúde suplementar.
O ministro Luis Felipe Salomão defendeu
que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do
sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os
beneficiários – os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de
arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de
procedimentos fora da lista da autarquia.
Também de acordo com o relator, o
respeito à lista garante que a introdução de novos fármacos seja precedida de
avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos
tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde.
Ainda que a lista seja taxativa,
Salomão salientou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário
determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não
previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da
demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
Salomão também reforçou que, em nenhum
outro país do mundo, há lista aberta de procedimentos e eventos em saúde de
cobertura obrigatória pelos planos privados pelo sistema público. Ele lembrou,
ainda, que a lista da ANS é elaborada com base em profundo estudo técnico,
sendo vedado ao Judiciário, de forma discricionária, substituir a administração
no exercício de sua função regulatória.
Em seu voto-vista, ao apresentar
parâmetros para que a taxatividade do rol seja excepcionalmente mitigada, o
ministro Villas Bôas Cueva lembrou que a ANS, ao elaborar a lista, deve
considerar que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações
necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e
reabilitação física, mental e psicológica do paciente, observados os termos da
lei e o contrato firmado entre as partes.
Segundo o ministro, a agência
reguladora define o rol a partir de sucessivos ciclos de atualização, em prazo
que foi reduzido de dois anos para seis meses. Para essa atualização, apontou,
são levadas em consideração análise técnicas e de impacto orçamentário, além de
receber sugestões de órgãos públicos e da sociedade civil.
"O que consta no rol da ANS –
atualizado periodicamente, com auxílio técnico e participação social e dos
demais atores do setor –, são procedimentos mínimos obrigatórios para tratar
doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e que devem,
necessariamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde. Todavia,
essas são exigências mínimas obrigatórias, não sendo vedada a contratação de
coberturas ampliadas", afirmou.
Para o magistrado, o modelo de saúde
suplementar adotado pela legislação brasileira é de um rol taxativo mínimo,
devendo o consumidor ser esclarecido dessa limitação em todas as fases da
contratação e da execução dos serviços para, assim, decidir entre as opções
disponíveis no mercado.
Entretanto, o ministro Cueva
apontou que essa posição não deve ser considerada absoluta. Ele destacou que a
atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Judiciário, a
quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no
setor.
"Desse modo, o Judiciário não pode
ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em
casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário
desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em
saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes",
completou o ministro.
Resumindo, em síntese, é dever da ANS
elaborar e atualizar periodicamente o rol de procedimentos mínimos obrigatórios
para tratar doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e que
devem, necessariamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde.
Contudo, nada impede que a taxatividade do rol seja excepcionalmente mitigada
quando presentes os requisitos do item 4 supra.
Ou seja, o rol da ANS é taxativo em
regra, mas existe a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos
na lista.
Fonte: STJ: EREsp 1886929; EREsp
1889704
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